Comment bien gérer le traitement par saignées

Bien que le terme de saignées soit a priori peu engageant, il correspond à un traitement remarquable d’efficacité et de simplicité. Il doit toutefois être conduit de manière rigoureuse. Voici quelques données qu’il convient de garder à l’esprit :

1. La saignée peut être effectuée en des lieux divers : à l’hôpital ou en clinique (au titre d’une consultation mais non à celui d’un hôpital de jour car le remboursement serait alors refusé), dans un Établissement français du sang (nouvelle appellation des centres de transfusion sanguine), dans un cabinet infirmier ou médical, ou à domicile. Les laboratoires d’analyses ne sont pas habilités à effectuer ce geste car il est d’ordre thérapeutique et non diagnostique.

2. Bien que l’acte soit rapide, il doit se situer dans un créneau global de temps suffisant (pas « à la va-vite » entre 2 rendez-vous…).
3. Le patient ne doit pas être à jeun.
4. Il doit être en position semi-allongée.
5. Avant de réaliser la saignée, le médecin ou l’infirmier (ère) doit s’assurer que l’état général est satisfaisant et prendre la tension artérielle.
6. Après la soustraction sanguine, la même surveillance s’impose (bonne tolérance générale et tensionnelle).
7. La soustraction doit être suivie d’une collation comportant un apport liquidien équivalent à celui qui a été soustrait.
8. L’objectif principal est le retour puis le maintien du taux de ferritine vers 50µg/L (sous réserve que le taux d’hémoglobine reste dans la zone de normalité, ç.à.d. habituellement égal ou supérieur à 12g). Savoir que ce seuil de 50 n’est valable que si aucun autre facteur (en particulier fièvre, inflammation, surpoids, diabète, hypercholestérolémie) n’est susceptible d’interférer dans l’élévation du taux de ferritine.
9. Qu’en est-il du taux de saturation de la transferrine au cours du traitement ?  Il importe, pour bien interpréter son résultat, de connaître la signification de ce paramètre. Le taux de saturation de la transferrine correspond au pourcentage de fer contenu dans son transporteur sanguin qui est la transferrine. Autrement dit, c’est le pourcentage de remplissage de la cale de la péniche transferrine. Normalement, le taux de remplissage est de moins de la moitié de la capacité de stockage (soit moins de 50%). Dans l’hémochromatose, du fait de l’absorption accrue de fer de l’alimentation (qui est l’anomalie de base de cette affection), le pourcentage de saturation s’accroît et il est habituel que le taux avoisine les 100%, correspondant donc à une saturation complète. Mais 100% de saturation ne signifie nullement que le corps est saturé à 100% de fer : seul le taux de ferritine reflète les dépôts de fer dans les tissus. Il est bien connu que pendant la phase de saignées d’induction (à savoir la phase initiale où les saignées, conduites sur une base habituellement hebdomadaire, ont pour but d’éliminer la surcharge en fer), la saturation de la transferrine reste complète pendant pratiquement tout le temps de cette phase alors que la ferritine va, elle, décroître régulièrement (puisque à chaque soustraction correspond l’élimination d’une fraction de l’excès en fer). Il est ainsi admis que pour cette phase d’induction le taux de saturation n’est pas à surveiller car la persistance de son élévation pourrait faire croire à tort au patient qu’en dépit de nombreux mois de saignées le traitement est inefficace. Au cours du traitement d’entretien (qui consiste en des saignées tous les 1 à 4 mois destinées à éviter la reconstitution de la surcharge au fil du temps), il est très fréquent que s’associe à un taux de ferritine « idéal », de l’ordre de 50, une saturation augmentée. Se rappeler alors que c’est la ferritine qui représente le stock de fer dans l’organisme et non la saturation de la transferrine qui n’est qu’une sorte « d’instantané » de la manière dont le fer est transporté dans le courant sanguin. SI, chez le sujet hémochromatosique pourtant « désaturé », la saturation a une forte propension à l’élévation c’est parce que cette élévation reflète la persistance de l’anomalie de base qui est l’hyperabsorption digestive de fer. Ce test de la saturation de la transferrine a généré tant d’incompréhension et de confusion de la part des malades que c’est l’une des raisons pour lesquelles la Haute Autorité de Santé a décidé de baser l’objectif de la désaturation en fer sur le seul taux de ferritine. En pratique, le cap doit bien être celui d’un taux de ferritine de l’ordre de 50. Il peut toutefois être conseillé (il s’agit d’un avis personnel) de vérifier annuellement le taux de saturation de la transferrine car si celui-ci (confirmé par un deuxième dosage) est franchement trop élevé (>75%), il semble justifié d’accentuer légèrement le volume et/ou le rythme des saignées de manière à faire redescendre ce taux au-dessous de 50%.

10. IL est essentiel que le suivi clinique et biologique soit colligé dans un carnet de saignées, tel que celui conçu sous l’égide de la CNAM. Cet instrument de surveillance sera très précieux pour le médecin généraliste ou spécialiste qui doit rester en étroite relation avec les soignants effectuant les actes de saignées.

Tels sont les 10 « commandements » d’un traitement par saignées bien conduit…

                                                              Pr. Pierre Brissot

                                                              Centre de référence des surcharges génétique en fer rares

                                                              CHU Pontchaillou, Rennes             28 août 2014